ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ: METAΔΟΣΗ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΠΡΟΛΗΨΗ (CMV) - 1

 

Ο κυτταρομεγαλοϊός [Cytomegalovirus  (CMV) ή ανθρώπινος ερπητοϊός 5 (HHV5) ανήκει στους ερπητοϊούς, μαζί με τους ιούς του απλού έρπητα ι και 2 (ανθρώπινοι ερπητοϊοί 1 και 2), τον ιό της ανεμοβλογιάς – έρπητα ζωστήρα, τον ιό της λοιμώδους μονοπυρήνωσης (EBV, ανθρώπινος ερπητοϊός 4) και τους ανθρώπινους ερπητοϊούς 6, 7 και 8.
Όπως οι άλλοι ιοί της οικογένειας των ερπητοϊών, ο κυτταρομεγαλοϊός μετά τη μόλυνση παραμένει δια βίου στο σώμα του ανθρώπου και μπορεί να ενεργοποιηθεί όταν ελαττωθεί η άμυνα του οργανισμού (π.χ. εγκυμοσύνη, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, κακοήθεις καταστάσεις). Αποτελεί το συχνότερο ιό για συγγενείς ανωμαλίες.
Ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός μολύνει αποκλειστικά τον άνθρωπο. Βρίσκεται στα υγρά του
σώματος (σάλιο, αίμα, ούρα, σπέρμα, ιδρώτας, μητρικό γάλα).
Έχει παγκόσμια κατανομή και πολύ μεγάλη συχνότητα, με την έννοια, ότι πάνω από το 50% των παιδιών ηλικίας 6 ετών και περισσότερα από το 90% των ατόμων ηλικίας 80 ετών και πάνω έχουν μολυνθεί. Μετά τη μόλυνση ο ιός παραμένει δια βίου στον άνθρωπο. Πολλά παιδιά (20-50%) και αρκετοί ενήλικες (5-10%), χωρίς να έχουν συμπτώματα μόλυνσης με τον κυτταρομεγαλοϊό, αποβάλλουν τον ιό με τα ούρα και το σάλιο.
Ο ιός επιβιώνει στο εξωτερικό περιβάλλον για λίγες ημέρες. Καταστρέφεται με θέρμανση στους 100 βαθμούς Κελσίου για ένα λεπτό, σε όξινο περιβάλλον και από την υπεριώδη ακτινοβολία. Επίσης καταστρέφεται από τα αντισηπτικά (π.χ. οινόπνευμα 70%) και τα απολυμαντικά, (π.χ. διάλυμα οικιακής χλωρίνης 10% και διάλυμα γλουταραλδεΰδης 2%).

Μετάδοση

Δεν μεταδίδεται με το νερό και τα τρόφιμα. Από άτομο σε άτομο ο ιός μεταδίδεται ως εξής:

1. Με άμεση επαφή, όπως φίλημα, σεξουαλική επαφή.
2. Με τις αναπνευστικές εκκρίσεις (π.χ. βήχας, σταγονίδια).
3. Με το μητρικό γάλα κατά το θηλασμό στο νεογέννητο,
4. Κατά τον τοκετό με την επαφή του νεογνού με το αίμα και τα κολπικά υγρά της μητέρας.
5. Με έμμεση επαφή: όταν ούρα, σάλιο ή ιδρώτας μολύνουν τα χέρια τα οποία στη συνέχεια έρχονται σε επαφή με τα μάτια ή το στόμα (μολύνεται ο βλεννογόνος του στόματος ή της μύτης. Αυτός είναι συνήθως ο τρόπος μόλυνσης εγκύου που περιποιείται μικρά παιδιά που είναι μολυσμένα χωρίς αυτό να είναι γνωστό, καθόσον σπάνια έχουν κλινικές εκδηλώσεις.
6. Από την έγκυο στο έμβρυο, δια μέσου του πλακούντα. Η μόλυνση του εμβρύου είναι συχνότερη (30%), όταν η έγκυος έχει μολυνθεί για πρώτη φορά στην περίοδο της εγκυμοσύνης, σε σύγκριση με την έγκυο που έχει μολυνθεί σε παλαιότερο χρόνο και έχει επανενεργοποιηθεί η λοίμωξη στην εγκυμοσύνη (1-2%).
7. Με μεταμοσχεύσεις διαφόρων οργάνων και μεταγγίσεις αίματος.

Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις μόλυνσης δεν υπάρχουν συμπτώματα, ο χρόνος επώασης υπολογίζεται ότι κυμαίνεται από 3 μέχρι 12 εβδομάδες.

Ποιες λοιμώξεις προκαλεί

Στα περισσότερα άτομα, παιδιά ή ενήλικες που μολύνονται με τον κυτταρομεγαλοϊό δεν παρουσιάζονται συμπτώματα.
Σε λίγες περιπτώσεις εκδηλώνεται ελαφρά (η κλινική εικόνα μοιάζει με αυτή της λοιμώδους μονοπυρήνωσης) με πυρετό, κλείσιμο του λαιμού, κόπωση, διόγκωση των αμυγδαλών, ενώ μπορεί να επηρεάζονται ελαφρά το ήπαρ (σε αυτήν την περίπτωση οι τρανσαμινάσες είναι λίγο αυξημένες).
Όταν υπάρχει μεγάλη ανοσοκαταστολή (AIDS, μετά από μεταμόσχευση που δίνονται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, λήψη κορτιζόνης για μεγάλα χρονικά διαστήματα) οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι έντονες, όπως οξεία ηπατική ανεπάρκεια, πνευμονία, αμφιβληστροειδίτιδα, ηπατίτιδα και γαστρεντερικές ανωμαλίες. Η λοίμωξη μπορεί να είναι μοιραία ή τουλάχιστον να οδηγήσει στην απόρριψη του μοσχεύματος όταν έχει γίνει μεταμόσχευση.
Όταν η μόλυνση γίνει κατά την εγκυμοσύνη, είναι συνήθως χωρίς συμπτώματα. Ιδιαίτερη όμως σημασία έχει η μόλυνση του εμβρύου. Υπολογίζεται ότι ποσοστό περίπου 1% όλων των νεογέννητων, έχει μολυνθεί κατά την ενδομήτριο ζωή.
Υπάρχουν οι εξής 4 προοπτικές για την εμφάνιση συμπτωμάτων στο νεογέννητο:

• Τις περισσότερες φορές (80%) δεν παρουσιάζονται συμπτώματα στο νεογέννητο, ούτε εμφανίζονται αργότερα.
• Παρουσιάζονται κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες όμως παρέρχονται, όπως ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερος, επιληπτικές κρίσεις, υπολειπόμενη ανάπτυξη.
• Παρουσιάζονται κλινικές εκδηλώσεις που είναι μόνιμες: απώλεια ακοής, απώλεια όρασης, μικροκεφαλία, διανοητική καθυστέρηση, έλλειψη συντονισμού και μπορεί το παιδί να έχει μοιραία κατάληξη.
• Ενώ το παιδί μόλις γεννηθεί φαίνεται υγιές, συμπτώματα μπορεί να παρουσιαστούν μήνες ή και χρόνια αργότερα. Κυρίως παρατηρείται απώλεια ακοής και όρασης.

Διάγνωση

Ανιχνεύονται τα ειδικά για τον κυτταρομεγαλοϊό IgG και IgM αντισώματα (αντι-CMV IgG και αντι-CMV IgM αντίστοιχα).
Η ανίχνευση των IgM αντισωμάτων και η απουσία των IgG αντισωμάτων υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη (τα IgM αντισώματα παράγονται αμέσως μετά τη μόλυνση και παραμένουν σε υψηλούς τίτλους για 3~4 μήνες) ενώ τα IgG αντισώματα εμφανίζονται αργότερα και διαρκούν δια βίου. Η ανίχνευση των IgG αντισωμάτων και η απουσία των IgM αντισωμάτων υποδηλώνει ότι η λοίμωξη είναι παλιά.
Πολλές φορές όμως τα αντι-CMV IgM αντισώματα είναι θετικά συγχρόνως με τα IgG αντισώματα σε παλαιά λοίμωξη (ψευδώς θετικά), με αποτέλεσμα να προκαλείται σύγχυση στη διάγνωση. Η πιστοποίηση της λοίμωξης με μοναδικό κριτήριο την ανίχνευση των IgM αντισωμάτων είναι λάθος. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η εξέταση σε δεύτερο δείγμα αίματος 15 ημέρες μετά από την πρώτη εξέταση.
Πάντως, πολλές φορές, όταν γίνεται αναζωπύρωση προηγηθείσας λοίμωξης από CMV, τα IgM δεν αυξάνονται και δεν ανιχνεύονται. Για να αποκλειστεί ή και να επιβεβαιωθεί αν η λοίμωξη είναι πρόσφατη γίνεται η ειδική εξέταση IgG avidity. Η εξέταση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία, όταν γίνεται στην έγκυο μητέρα, καθόσον καθορίζει αν η λοίμωξη έχει γίνει πρόσφατα (κίνδυνος της μόλυνσης του εμβρύου είναι μεγάλος, 30%) ή παλαιότερα των 6 μηνών.
Στις περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων ή μεγάλης ανοσοκαταστολής από άλλη αιτία, η διάγνωση της λοίμωξης από CMV γίνεται με μοριακές μεθόδους (PCR), καθώς και με ανίχνευση ενός αντιγόνου του ιού, του ρΚ65 στα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια.

Θεραπεία και πρόληψη

Δεν δίνεται θεραπεία σε υγιή άτομα όταν διαπιστωθεί λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό και η λοίμωξη είναι ήπια. Θεραπεία επίσης δεν χορηγείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, λόγω της τοξικότητας των φαρμάκων στο έμβρυο.
Η θεραπεία όμως δίνεται στις περιπτώσεις που η λοίμωξη έχει σοβαρά συμπτώματα, όπως

• αμφιβληστροειδίτιδα,
• σε νεογνά με συγγενή λοίμωξη που έχει προσβληθεί το κεντρικό νευρικό σύστημα (μικροκεφαλία, παθολογικά ευρήματα από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αμφιβληστροειδίτιδα, διαταραχές της ακοής),
• σε μεταμοσχεύσεις όταν ο λήπτης έχει προηγούμενη λοίμωξη ή ο λήπτης που είναι αρνητικός για κυτταρομεγαλοϊό και παίρνει μόσχευμα από δότη που είναι θετικός.

Δεν υπάρχει εμβόλιο διαθέσιμο αυτή τη στιγμή. Ωστόσο έχουν αναπτυχθεί εμβόλια στα οποία η κλινική αξιολόγηση και η αποτελεσματικότητα τους βρίσκεται υπό διερεύνηση.
Λόγω της μεγάλης διάδοσης του ιού, είναι ιδιαίτερα δύσκολο να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Ωστόσο για τις έγκυες γυναίκες που δεν έχουν μολυνθεί με τον ιό, προκειμένου να μην μολυνθούν για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνιστώνται αυστηρά ορισμένα μέτρα όπως:

• Συχνό και καλό πλύσιμο των χεριών (με σαπούνι και νερό).
• Αποφυγή φιλήματος παιδιών ηλικίας κάτω των 6 ετών στο στόμα ή στα μάγουλα.
• Αποφυγή χρήσης των ιδίων μαχαιροπήρουνων, ή τροφής ή νερού με μικρά παιδιά κάτω των 6 ετών.

Δεν πρέπει οι έγκυες γυναίκες που δεν έχουν μολυνθεί με κυτταρομεγαλοϊό να εργάζονται σε βρεφονηπιακούς σταθμούς που έχουν παιδιά κάτω των 3 ετών (διότι η πιθανότητα των ατόμων που έχουν μολυνθεί με CMV να τον απεκκρίνουν με τα ούρα και το σάλιο είναι μεγάλη στην παιδική ηλικία).
Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η ανίχνευση του CMV από τον τράχηλο ή τα ούρα γυναικών προ ή κατά την ημερομηνία του τοκετού επιβάλλει τοκετό με καισαρική τομή. Ωστόσο οι λοιμώξεις που γίνονται κατά τη γέννηση ή μετά είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικές.